Recours infirmiers libéraux

Voici la liste des modalités de voies de recours infirmiers libéraux contre les procédures mises en œuvre par les organismes d’assurance maladie.
Nous tentons de décortiquer le processus pour aider les IDEL.

 

La procédure commence par un contrôle de la CPAM

– Soit un contrôle de facturation, pour attester la validité entre les facturations d’une part et toutes les prescriptions.
Toutes les Démarches de Soins Infirmiers encore en cours et tous les Bilans de Soins Infirmiers, d’autre part.

– Soit un contrôle médical d’un ou plusieurs patients, dirigé par un médecin conseil de la sécurité sociale.
Afin de valider la prescription et la bonne exécution des actes infirmiers.
Ainsi que le respect de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels.

A la base, ce contrôle peut provenir de plusieurs sources.

– Soit de plaintes ou de contestations déposées à l’encontre d’un(e) IDEL par des patients ou leur famille.
Ou des collègues ou concurrents infirmiers libéraux, d’autre paramédicaux ou de médecins, le plus souvent généralistes.

– Soit de repérage d’alertes statistiques du système informatique de la CPAM.
Ils relèvent des écarts significatifs d’activité par rapport aux autres IDE libéraux du même secteur.

En cas de validation d’actes ou de facturations suspects voire frauduleux.

– L’assurance maladie engage une procédure civile au Tribunal Judiciaire pour obtenir le remboursement des sommes dites indues.
Avec éventuellement une pénalité financière, d’où l’utilité des recours infirmiers libéraux.

– Si l’assurance maladie fait état de faux, d’usage de faux, de falsifications et d’escroquerie, la plainte va directement au pénal.
Dès lors, la situation des IDEL concernés peut s’avérer plus critique.
En plus du simple remboursement, il y a une enquête de police et toutes ses conséquences, jusqu’à l’interdiction d’exercice.
Les recours infirmiers libéraux peuvent dès lors s’envisager.

 

Recours infirmiers libéraux et contentieux

En cas de litige pour non-respect des règles de facturation et de tarification, ou autre type d’indus.
(erreur de destinataire de règlement, de facturation d’acte non effectué …)

La législation appliquée s’appuie sur 3 articles du Code la Sécurité Sociale (ou CSS) et 2 articles du Code Civil (ou C.CIV) :

Pour le CSS

A cet effet, l’infirmier(e) libéral(e) reçoit une notification de l’indu ou de la somme à payer.

A réception, vous disposez d’un délai de 2 mois, soit pour effectuer le règlement, et / ou pour présenter vos observations.
Soit pour saisir la Commission de Recours Amiable (ou CRA).

Cet organisme se compose par des administrateurs issus de l’assurance maladie.
Il est destiné à l’étude de toutes les contestations de décisions venant de la sécurité sociale.
Avant de passer à l’étape supérieure, soit des recours infirmiers libéraux devant le tribunal judiciaire.

 

Recours infirmiers libéraux et mise en demeure

– d’absence de paiement ou de règlement partiel et de rejet total ou partiel concernant la présentation de vos observations,

– d’absence de contestation devant la CRA,

– ou après la notification de la décision de la CRA confirmant le montant réclamé.

Vous avez un délai de 1 mois pour régler, et ou 2 mois pour saisir la CRA sur la régularité de la mise en demeure.
Attention une majoration de 10 % est appliquée aux sommes restant dues à l’issue du délai de 1 mois imparti pour régler.

A compter de la décision explicite ou implicite de la CRA, vous avez un délai de 2 mois pour saisir le Tribunal des Affaires de la Sécurité Sociale.
Précédemment le TASS. Ce dernier est remplacé par le Tribunal Judiciaire ou TJ depuis le 1er janvier 2020 pour vos recours infirmiers libéraux.

 

Montant réclamé pour les recours infirmiers libéraux

– Soit le montant de la demande est inférieur à 4000 €, vous pouvez effectuer un pourvoi en Cour de Cassation dans un délai de 2 mois.

– Soit le montant est supérieur à 4000 €, vous pouvez effectuer un recours devant la Cour d’Appel dans un délai de 1 mois.
Le recours est suspensif de l’application de la décision contre laquelle il est formé.
Cette cour est composée uniquement de magistrats, et son rôle est de vérifier tous les éléments du dossier et toutes les règles de la procédure.

– Vous avez encore la possibilité d’effectuer un pourvoi en Cour de Cassation dans un délai de 2 mois.
Pour information, cette cour est la juridiction majeure de l’ordre judiciaire national.
Son rôle n’est pas de trancher sur le fond de la procédure, mais de valider le respect de l’application des règles de droit.
Elle a uniquement un rôle éthique et juridique pour vos recours infirmiers libéraux .

 

Recours infirmiers libéraux et pénalités financières

En cas de griefs listés aux articles R.147-6 à R.147-12 du Code de la Sécurité Sociale (ou CSS).

Lien vers les articles suivants qui concernent plus directement les infirmiers libéraux en tant que professionnels de santé:

Vous recevez la notification de la pénalité financière.

A réception, vous disposez d’un délai de 2 mois, soit pour régler la pénalité financière, soit pour saisir le TJ.
Vous pouvez recevoir une mise en demeure, soit en cas de non-paiement, soit en cas d’absence de saisine du TJ.
Vous disposez d’un délai de 1 mois pour votre règlement, et / ou d’un délai de 2 mois pour saisir le TJ.
Attention, une majoration de 10 % est appliquée aux sommes restant dues à l’issue du délai de 1 mois imparti pour régler.

– Soit le montant de la demande est inférieur à 4000 €.
Dans ce cas, vous pouvez effectuer un pourvoi en Cour de Cassation dans un délai de 2 mois.

– Soit le montant est supérieur à 4000 €, vous pouvez effectuer un recours devant la Cour d’Appel dans un délai de 1 mois.
Le recours est suspensif de l’application de la décision contre laquelle il est formé.

Vous avez encore la possibilité d’effectuer un pourvoi en Cours de Cassation dans un délai de 2 mois.

 

Recours infirmiers libéraux et contentieux ordinal

– En cas de fautes, fraudes, abus ou tous faits concernant l’exercice de la profession d’IDEL à l’occasion des soins dispensés aux assurés sociaux.

A savoir que les instances ordinales ne peuvent pas juger l’aspect financier d’une affaire.
Mais elles ont toute une panoplie répressive qui va du simple avertissement, au blâme, à la suspension d’exercer avec ou sans sursis jusqu’à 3 ans.
Jusqu’à la radiation définitive.

Vous recevez la notification de décision de la Section des Assurances Sociales (ou SAS) du Conseil Régional de l’Ordre des Infirmiers (CROI).

– A réception, vous avez 30 jours pour faire appel de cette décision.
C’est devant la Section des Assurances Sociales (ou SAS) du Conseil National de l’Ordre des Infirmiers (ou CNOI).
Là également, le recours est suspensif de l’application de la décision contre laquelle il est formé.

Lien vers notre article sur le conseil national de l’ordre.

– Il vous reste encore la possibilité d’un pourvoi auprès du Conseil d’Etat, dans un délai de 2 mois.

– L’ultime recours sera pour la Cour Européenne des Droits de l’Homme.

 

Recours infirmiers libéraux et contentieux pénal

– Pour la détermination des faits constitutifs d’une infraction pénale au sens du Code Pénal ou du Code de la Sécurité Sociale.

Face aux accusations d’escroquerie de l’assurance maladie, la procédure pénale insiste sur le fait de l’intention et de la préméditation de potentiels délits.

Vous pouvez recevoir l’Ordonnance d’homologation suite à la reconnaissance de votre culpabilité.
Soit le jugement du Tribunal Judiciaire.

– Vous avez un délai de 10 jours pour interjeter appel à compter du prononcé du jugement contradictoire, contre la signification du jugement.
(cas prévus aux articles 498 et suivants du Code de Procédure Pénale) ou de l’Ordonnance d’homologation devant la Cour d’Appel.

Là encore, le recours est suspensif de l’application de la décision contre laquelle il est formé.

Lien vers l’article 498 et suivant du CPP

Il vous reste un délai de 5 jours francs pour un pourvoi en Cour de Cassation, après le prononcé de la décision attaquée ou sa signification.
(cas prévus à l’article 568 du Code de Procédure Pénale).

Lien vers l’article 568 du CPP

 

Recours infirmiers libéraux sanctions conventionnelles

– Pour le non-respect des dispositions conventionnelles, vous pouvez recevoir la notification de sanction conventionnelle.
Vous avez un délai de 2 mois pour saisir le Tribunal Administratif.

– Au cas où, vous avez un autre délai de 2 mois pour tenter un recours devant la Cour Administrative d’Appel.
Et enfin l’ultime délai de 2 mois encore, pour le dernier pourvoi auprès du Conseil d’Etat.

 

Conclusion des recours infirmiers libéraux

Comme vous pouvez le constater, toutes les procédures des recours infirmiers libéraux sont longues et multiples.
A certaines échéances, il parait évident d’avoir recours à un avocat, de préférence spécialiste du fait.

Pour mémoire, vous avez souscrit une Responsabilité Civile Professionnelle (voir notre article sur la RCP de l’IDEL).
Nous avons systématiquement et à plusieurs reprises, recommandé l’option de la protection juridique.

Voici un contact que vous devez mettre à contribution sans plus attendre, à défaut d’un avocat spécialisé si besoin.
Il faut s’armer de patience également pour vos recours infirmiers libéraux et ne pas se laisser impressionner par la « machine judiciaire ».
Surtout si vous êtes dans votre « bon droit ».

Enfin pour terminer, voici un lien vers la Loi de Finance de la Sécurité Sociale de 2023.
Avec son lot de mesures liberticides pour les IDEL.

 

Source : ameli.fr

Olivier Luck

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