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L’avenant n°6 à la Convention Nationale des infirmiers a été enfin signé (début des négociations en juillet 2017), le 29 mars 2019.

Pour son application, il faudra encore attendre juin 2019 à la publication au Journal Officiel.

Cet avenant est fondamental, puisqu’il est sensé se substitué à la convention nationale des infirmiers elle-même, ainsi qu’à ces 5 avenants.


Curieusement cet avenant a été signé par l’UNCAM bien sûr (Union Nationale des Caisses d’assurance Maladie) qui représente l’état, et seulement 2 syndicats professionnels représentatifs sur 3, soit la FNI (Fédération Nationale des Infirmiers) ainsi que le SNIIL (Syndicats National des Infirmières et infirmiers libéraux).

Le troisième concerné, CI (convergence Infirmière) a refusé de signer !

Mais pourquoi ? Ce désaccord cache t’il le loup dans la bergerie ?

Comme chaque négociation conventionnelle, il y a des compromis qui sont acceptables pour certains, mais pas pour d’autres.

Une chose parait certaine : avec 35 réunions en presque 2 ans, les négociations ont dû être « douloureuses ».

Quoi de neuf pour les soins des infirmiers libéraux ? « Du bon et du pas bon ! »

 

Des nouveautés, des surprises, des désillusions... Au bilan final, ce qui est donné d’une main, a déjà été repris d’une autre main.

Sur un coût de bénéfice annoncé à 365 millions d’euros par l’UNCAM pour les infirmiers libéraux, il serait intéressant de connaitre le montant de toutes les sommes, qui seront récupérées au détriment des IDEL.

 

En introduction pour être clair et concis, exit les revalorisations de la NGAP (lire notre article) :


- pas de revalorisation de l’AIS en métropole toujours à 2,65 € depuis le 18 avril 2009,

- pas de revalorisation de l’AMI en métropole toujours à 3,15 € depuis le 18 avril 2009,

- pas de revalorisation de l’IFD en métropole toujours à 2,50 € depuis le 27 mai 2012,

- pas de revalorisation des IK en métropole, de plaine (toujours à 0,35 € depuis le 18 avril 2009, ni de montagne (toujours à 0,50 € depuis 18 avril 2009), ni à pied ou à ski (toujours à 3,40 € depuis le 18 avril 2009),

- pas de revalorisation des tarifs de nuit de 20 à 23H00 et de 5 à 8H00 (toujours à 9,15 € depuis le 1 juillet 2007), et de 23H00 à 5H00 (toujours à 18,30 € depuis le 1 juillet 2007),

- pas de revalorisation de la Majoration d’Acte Unique (toujours à 1,35 € depuis le 27 mai 2012), suite à l’avenant n°3 (voir notre article),

- pas de revalorisation de la Majoration de Coordination Infirmière (toujours à 5 € depuis le 27 mai 2012),

- pas de revalorisation des majorations des dimanches et jours fériés (toujours à 8,50 € depuis le 1 août 2018), mais ici c’est plus récent suite à l’avenant n°5 (voir notre article).

 

Les tarifs en Outre-Mer et Mayotte sont également inchangés.

Pour information voici des liens vers la Convention nationale des infirmiers, son avenant n°1, son avenant n°2. Les autres avenants sont cités plus loin dans cet article.


- La mise en place du BSI (ou bilan de soins infirmiers).

Le premier bilan est côté à 25 € et les renouvellements à 12 €.

Si vous comparez avec la DSI, il y a là aussi une perte sèche de revenu pour les infirmiers libéraux, puisque la première année la cotation est de 45 € (les 3 premiers mois à 15 € et les 3 fois 3 mois suivants à 10 €), et les renouvellements annuels sont à 40 € (4 trimestres à 10 €).

Pour synthétiser :

BSI année 1 = 25 € - DSI année 1 = 45 €, soit une cotation qui baisse de 20 €,

BSI année 2 = 12 € - DSI année 2 = 40 €, soit une cotation qui baisse de 28 €…

 

En remplacement de la DSI (voir notre article sur la démarche de soins infirmiers).

- pour les patients de 90 ans au minimum dès le 1 janvier 2020,

- pour les patients de 85 ans au minimum dès le 1 janvier 2021,

- pour les patients de 78 ans au minimum dès le 1 janvier 2022,

- pour tous les patients dépendants dès le 1 janvier 2023.

L’objectif annoncé du BSI est (tout comme dans la DSI)

- de mieux décrire (et certainement de justifier) les interventions des infirmiers libéraux,

- de définir un plan de soins (adapté à chaque patient),

- de favoriser la coordination des soins (avec le prescripteur).

La rémunération à l’acte est supprimée pour la première fois, avec la mise en place de forfaits journaliers pour chaque patient, en fonction de la complexité des soins avec

- une prise en charge légère à 13 € (en comparaison 1 AIS3 le matin + 1 AIS 3 le soir = 15,90 € soit une perte sèche de 2,90 €),

- une prise en charge intermédiaire à 18,20 € (en comparaison 2 AIS3 le matin + 1 AIS3 le soir = 23,85 € soit une perte sèche 5,65 €),

- une prise en charge lourde à 28,70 € (en comparaison 2 AIS3 le matin + 2 AIS3 le soir = 31,80 € soit une perte sèche de 3,10 €).

Vous remarquerez que non seulement il n’y a pas de revalorisation des actes, mais aussi la disparition annoncée des AIS (actes infirmiers de soins) dans le cadre du BSI, et en plus, une baisse effective de la cotation des soins de nursing.

Cette mesure est présentée par les parties signataires… comme une évolution majeure dans la prise en charge des patients dépendants.

Quid de la rémunération des IDEL ?

Les infirmiers libéraux pourront facturer certains actes techniques en plus de ces forfaits, à compter du 1 mai 2020.

Par exemple, la possibilité d’associer à taux plein, l’acte de prélèvement sanguin réalisé même pendant un forfait BSI, pour les patients dépendants.


- La création de l’acte pour l’accompagnement à domicile de la prise médicamenteuse.

Jusqu’à 3 séances de soins sur prescription médicale, destinée à un patient fragile, non dépendant et poly-médiqué à compter du 1 janvier 2022.

Le but est d’améliorer l’acceptation et la gestion du traitement par le patient (observance et iatrogénie médicamenteuse, limitation du risque d’hospitalisation).


La cotation serait de :

- 1 AMI 5,1 pour la première séance,

- 1 AMI 4,6 pour les deuxième et troisième.

Selon la sécurité sociale, des études sur la consommation de médicaments ont établi un risque aggravé pour les patients de plus de 65 ans :

- mauvais horaires,

- mauvais dosages,

- effets d’interactions ou indésirables,

- risques d’allergies,

- élimination plus lente de l’organisme…

A compter du 1 décembre 2019, l’acte d’administration et de surveillance d’une thérapeutique orale au domicile du patient, inclura les personnes atteintes de troubles cognitifs, avec 1 passage quotidien pendant 15 jours maximum.

Par ailleurs la restriction pour les patients insulino-dépendants sera supprimée.

Bien sûr, il y aura une revalorisation à 1 AMI 1,2 concernant l’acte d’administration et de surveillance d’une thérapeutique orale au domicile du patient, mais seulement à compter du 1 juillet 2020, soit 7 mois plus tard !!!

 

En clair, les infirmiers libéraux auront plus de travail, mais ils seront payés au mieux 7 mois plus tard, si le délai légal est respecté.

A ce jour, pas d’effet rétro actif en prévisionnel non plus ?


- La prise en charge de soins en post-opératoires à domicile.

La création de nouveaux actes à compter du 1 janvier 2021 :

- 1 AMI 3,9 pour une séance de surveillance clinique à domicile sur des soins en post-opératoire,

- 1 AMI 4,2 pour une séance de surveillance de cathéter péri-nerveux pour analgésie en post-opératoire,

- 1 AMI 2 pour un acte de retrait de sonde urinaire,

- 1 AMI 2,8 pour un acte de changement de flacon de Redon ou de retrait post-opératoire de drain.


- L’évolution des cotations de pansements.

- Revalorisation de 1 AMI 3 pour certains pansements courants au 1 janvier 2020 (trachéotomie, changement de canule, abdominoplastie, chirurgie mammaire, stripping veineux, stomie…

A voir également pour les pansements en post-opératoire des veines avec incisions cutanées multiples.

- Revalorisation à 1 AMI 11 pour certains pansements lourds et complexes au 1 janvier 2020 (acte de bilan initial de prise en charge de plaie avec cicatrisation)

- Revalorisation à 1 AMI 1,1 (acte d’analgésie topique) et revalorisation à 1 AMI5,1 (acte de pansement de compression), le tout au 1 juillet 2020.


- La Création d’une majoration des jeunes enfants.

A compter du 1 janvier 2020, création d’une majoration de 3,15 € pour chaque séance de soins concernant les enfants âgés de moins de 7 ans.


- La création des actes de téléconsultation.

A compter du 1 janvier 2020, il s’agit d’accompagner le patient lors d’un acte de téléconsultation, en lien avec le médecin.

La valorisation est en fonction d’une réalisation lors d’un soin infirmier déjà prévu (10 €) ou d’une organisation particulière, soit au domicile du patient (15 €), soit au sein d’un lieu dédié à la téléconsultation (12 €).

Par ailleurs, une aide financière annuelle sera mise en place

- soit 350 € pour l’équipement à la vidéotransmission,

- soit 175 € pour des appareils médicaux connectés.

Enfin la valorisation à hauteur de 1 € pour chaque ouverture de DMP (dossier médical partagé).


- L’aide à la modernisation informatique.

Toutes les aides à la télétransmission, à la maintenance et au SCOR (lien vers article avenant 4) sont regroupées en une seule d’un montant de 490 €.


- La création d’un nouveau zonage pour l’installation des infirmiers libéraux.

Une nouvelle méthodologie de zonage est développée par la DREES (Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques) : il s’agit de l’APL (accessibilité potentielle localisée).

La classification sera comme suit : zone très sous-dotée, sous-dotée, intermédiaire, très dotée et surdotée.


- Pour les zones très sous-dotées, la création de 3 nouveaux contrats incitatifs.

Ils remplaceront le système actuel, qui reste valable jusqu’à l’échéance contractuelle prévue (lien vers contrat incitatif en 2019).

- Pour la première installation, un contrat d’aide de 37500 € sur 5 ans non-renouvelable (soit 7500 € par an x5).

- Pour une autre installation, un contrat d’aide de 27500 € sur 5 ans non-renouvelable (soit 5500 € par an x5).

- Pour le maintien d’une installation, un contrat d’aide annuel de 3000 € sur 3 ans renouvelable, soit 9000 € au total (idem avenant n° 3 de 2012).


Pour la mise en application de ces nouveaux contrats incitatifs, il faudra attendre la publication officielle du nouveau zonage et les arrêtés de toutes les Agences Régionales de Santé de France.

Donc à priori pas avant avril 2020 minimum.


A signaler également pour ces 3 contrats, la création d’une aide mensuelle de 150 € pour l’accueil d’un(e) étudiant(e) infirmier(e) pour le stage de fin de cursus.


Il y a bien sûr des contreparties à ces aides :

- Les infirmiers libéraux devront exercer leur profession pendant l’intégralité de la période du contrat d’aide concerné, et c’est valable pour les 3 décrient précédemment.

- Les IDEL doivent justifier un niveau d’activité suffisant, sans pour autant préciser le seuil de « suffisance » de l’activité. A voir…

- Il faudra exercer obligatoirement en groupe. Par déduction ces aides ne concernent pas un(e) IDEL qui souhaite travailler en solo.

Que devient le côté libéral de l’exercice ? Peut on considérer cette mesure comme une atteinte à la liberté de travailler ?

- Les infirmiers libéraux doivent être équipés de messagerie sécurisée, de logiciel compatible avec le Dossier Médical Partagé.

- Les IDEL doivent également respecter un certain taux de télétransmission (pas de précision sur ce dernier), utiliser le SCOR, et une facturation avec un cahier des charges à jour pour Sesam Vitale.


- Pour les zones surdotées.

Si un(e) IDEL installé(e) cesse son activité (quel qu’en soit le motif), seule la personne prenant sa succession, pourra s’installer en lieu et place.

A défaut le « poste vacant » sera supprimé purement et simplement.

Mais que vont devenir les patients concernés, si les cabinets infirmiers aux alentours sont saturés ou ne veulent plus prendre en charges des soins supplémentaires ?

Par ailleurs, un(e) infirmier(e) nouvellement conventionné(e) sera tenu de s’installer dans un délai de 6 mois maximum, à date de son conventionnement.


- Pour les zones d’intermédiaires à très dotées.

En cas de proximité géographique avec une zone surdotée, l’IDEL nouvellement installé, devra réaliser les 2/3 de son activité dans sa zone d’exercice.

Donc par déduction, au maximum 1/3 de son activité dans la zone surdotée voisine et pas plus !


- Les indemnités kilométriques sont plafonnées.

- Jusqu’à 299 km par jour, rien ne change.

- A partir de 300 km par jour, le remboursement des IK subit un abattement de 50%.

- A partir de 400 km par jour, disparition pure et simple des IK.

Cela ne doit concerner que très peu de cabinets d’infirmiers en libéral, mais n’y a-t-il pas une contradiction avec la lutte contre les déserts médicaux, au sein de certaines zones rurales, dans lesquelles personnes ne souhaite s’installer ?


- La modification des conditions d’exercice.

Un(e) infirmier(e) remplaçant(e) souhaite s’installer en cabinet, c’est 24 mois d’expérience salariée en structure de soins, ou alors seulement 18 mois avec en plus 6 mois de remplacement.

Ces 6 mois correspondent à 109 jours d’exercice réel, au lieu des 730 jours exigés jusqu’à présent.

Cette expérience doit toujours être acquise dans les 6 ans précédent la demande d’installation.

A savoir également que les infirmier(e)s du Québec, auront une reconnaissance et une validation de leur expérience professionnelle, pour pouvoir devenir IDEL remplaçant(e) ou IDEL installé(e) conventionné(e), sur le territoire français.

Bienvenue aux IDE de la « Belle Province », mais j’ai franchement l’impression du « cadeau empoisonné » pour tous les IDE en France : avec un nombre d’IFSI qui stagne à 326 depuis 2008, et le nombre d’IDE inscrits à Pôle Emploi (toutes catégories confondues A, B et C) qui passe de plus de 5400 en fin 2009 à plus de 21000 en fin 2017, je me demande si cette mesure est vraiment opportune ???

A lire également notre article sur l'évolution des effectifs de la profession des IDE.


- Pour conclure, le bilan parait hélas mitigé, avec de nouvelles mesures intéressantes, mais aussi des aberrations incompréhensibles, entres autres :

- les dévalorisations de certaines cotations,

- les non-revalorisations des actes de base, des déplacements et des majorations.

 

 

L’argent d’abord, l’humain ensuite !

Olivier Luck

Sources : ameli.fr et DREES