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Toutes les modalités de voies de recours des infirmiers libéraux contre les procédures mises en œuvre par les organismes d’assurance maladie.

 

Contentieux des actions en répétition des indus ou des sommes à payer

 

En cas de litige pour non-respect des règles de facturation et de tarification, ou autre type d’indus (erreur de destinataire de règlement, de facturation d’acte non-effectué …)

 

La législation appliquée s’appuie sur 2 articles du Code la Sécurité Sociale et 2 articles du Code Civil :

 

Pour le CSS :

Lien vers l’article L.133-4

Lien vers l’article L.161-1-5

 

Pour le C.CIV :

Lien vers l’article 1302

Lien vers l’article 1376

 

A cet effet, l’infirmier(e) libéral(e) reçoit une notification de l’indu ou de la somme à payer.

A réception, vous disposez d’un délai de 2 mois, soit pour effectuer le règlement, et / ou pour présenter vos observations, soit pour saisir la Commission de Recours Amiable (ou CRA).

 

Vous pouvez recevoir une mise en demeure en cas :

- d’absence de paiement ou de règlement partiel et de rejet total ou partiel concernant la présentation de vos observations,

- d’absence de contestation devant la CRA,

- ou après la notification de la décision de la CRA confirmant le montant réclamé.

Vous avez un délai de 1 mois pour régler, et / ou 2 mois pour saisir la CRA sur la régularité de la mise en demeure. Attention une majoration de 10 % est appliquée aux sommes restant dues à l’issue du délai de 1 mois imparti pour régler.

 

A compter de la décision explicite ou implicite de la CRA, vous avez un délai de 2 mois pour saisir le Tribunal des Affaires de la Sécurité Sociale (ou TASS).

- Soit le montant de la demande est inférieur à 4000 €, vous pouvez effectuer un pourvoi en Cour de Cassation dans un délai de 2 mois.

- Soit le montant est supérieur à 4000 €, vous pouvez effectuer un recours devant la Cour d’Appel dans un délai de 1 mois (le recours est suspensif de l’application de la décision contre laquelle il est formé).

 

Vous avez encore la possibilité d’effectuer un pourvoi en Cours de Cassation dans un délai de 2 mois.

 


 

Contentieux des pénalités financières

 

En cas de griefs listés aux articles R.147-6 à R.147-12 du Code de la Sécurité Sociale (ou CSS).

Lien vers les articles suivants qui concernent plus directement les infirmiers libéraux en tant que professionnels de santé :

Lien vers l’article R147-6

Lien vers l’article R147-8

Lien vers l’article R147-8-1

 

Vous recevez la notification de la pénalité financière.

A réception, vous disposez d’un délai de 2 mois, soit pour régler la pénalité financière, soit pour saisir le Tribunal des Affaires de la Sécurité Sociale (ou TASS).

Vous pouvez recevoir une mise en demeure, soit en cas de non-paiement, soit en cas d’absence de saisine du TASS.

 

Vous disposez d’un délai de 1 mois pour votre règlement, et / ou d’un délai de 2 mois pour saisir le TASS. Attention, une majoration de 10 % est appliquée aux sommes restant dues à l’issue du délai de 1 mois imparti pour régler.

- Soit le montant de la demande est inférieur à 4000 €, vous pouvez effectuer un pourvoi en Cour de Cassation dans un délai de 2 mois.

- Soit le montant est supérieur à 4000 €, vous pouvez effectuer un recours devant la Cour d’Appel dans un délai de 1 mois (le recours est suspensif de l’application de la décision contre laquelle il est formé).

 

Vous avez encore la possibilité d’effectuer un pourvoi en Cours de Cassation dans un délai de 2 mois.

 


 

Contentieux ordinal

 

En cas de fautes, fraudes, abus ou tous les faits concernant l’exercice de la profession d’infirmier(e) à l’occasion des soins dispensés aux assurés sociaux.

Vous pouvez recevoir la notification de la décision de la Section des Assurances Sociales (ou SAS) du Conseil Régional de l’Ordre des Infirmiers (CROI).

 

A réception, vous avez 30 jours pour faire appel de cette décision devant la Section des Assurances Sociales (ou SAS) du Conseil National de l’Ordre des Infirmiers (ou CNOI). Là également, le recours est suspensif de l’application de la décision contre laquelle il est formé.

Lien vers notre article sur le conseil national de l'ordre.

 

Il vous reste encore la possibilité d’un pourvoi auprès du Conseil d’Etat, dans un délai de 2 mois.

 


 

Contentieux pénal

 

Pour la détermination des faits constitutifs d’une infraction pénale au sens du Code Pénal ou du Code de la Sécurité Sociale.

Vous pouvez recevoir l’Ordonnance d’homologation suite à la reconnaissance de votre culpabilité, soit le jugement du Tribunal Correctionnel.

 

Vous avez un délai de 10 jours pour interjeter appel à compter du prononcé du jugement contradictoire, contre la signification du jugement (cas prévus aux articles 498 et suivants du Code de Procédure Pénale) ou de l’Ordonnance d’homologation devant la Cour d’Appel. Là encore, le recours est suspensif de l’application de la décision contre laquelle il est formé.

Lien vers l’article 498 et suivant du CPP

Il vous reste un délai de 5 jours francs pour un pourvoi en Cour de Cassation, après le prononcé de la décision attaquée ou sa signification (cas prévus à l’article 568 du Code de Procédure Pénale).

Lien vers l’article 568 du CPP

 


 

Contentieux des sanctions conventionnelles

 

Pour le non-respect des dispositions conventionnelles.

Vous allez recevoir la notification de sanction conventionnelle.

Vous avez un délai de 2 mois pour saisir le Tribunal Administratif.

 

Au cas où, vous avez un autre délai de 2 mois pour tenter un recours devant la Cour Administrative d’Appel.

 

Et enfin l’ultime délai de 2 mois encore, pour le dernier pourvoi auprès du Conseil d’Etat.

 


 

Conclusion

 

Comme vous pouvez le constater, toutes les procédures sont longues et multiples, et à certaine échéances, il parait évident d’avoir recours à un avocat, de préférence spécialiste du fait.

Pour mémoire, vous avez souscrit une Responsabilité Civile Professionnelle (voir notre article sur la RCP de l'IDEL), et nous avons systématiquement et à plusieurs reprises, recommandé l’option de la protection juridique. Voici un contact que vous devez mettre à contribution sans plus attendre.

Il faut s’armer de patience également et ne pas se laisser impressionner par la « machine judiciaire », surtout si vous êtes dans votre bon droit.

 

Source ameli.fr

Olivier Luck